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竖锯约翰·克莱默的遗产继续在世间发挥作用。这一次，游戏的主角是医保巨头威廉·伊斯顿。他开发了一套精密算法来决定谁能获得理赔、谁将被抛弃。竖锯将他绑架到一个废弃的医院，设置了六个关卡。每一关，威廉都必须在两个人中选择谁生谁死，而这两个人的命运恰恰对应了他曾经经手的真实案例。如果威廉选择让A活下来，B就会瞬间毙命，并且随后的关卡会揭示，A正是他当年拒赔而导致病情恶化的病人。当威廉亲手杀死了一个又一个他曾经间接杀死的人后，他来到了最后一关：他的面前是被关在玻璃罩里的侄子，以及他公司的法务部长，两者只能救一个。威廉做出了选择，但最终的反转令人胆寒——竖锯的遗孀告诉他，他救下的那个人，其实一直在他背后策划针对他的谋杀。
作为系列第六部，本片不仅血腥程度在线，更以极高的讽刺性直击美国医保体系的黑暗。游戏的设计与现实的关联严丝合缝，每一刀都切在了资本的心口上。结尾的“循环”设计虽然残忍，但在主题上形成了完美的闭环。
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